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医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策


龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及 对策 作者:胡学军 郑剑霄 来源:《中国医药导报》2009 年第 15 期 [摘要] 本文列出医保定点医疗机构医保管理中目前面临的主要困难:医保政策培训难以做 到人人过关、出院难、转院难、参保人对医保政策的误解、费用控制难等,对其主要原因进行 简要分析,并结合本医院的管理经验,提出相应的应对措施。 [关键词] 医疗保险;定点医疗机构;管理 [中图分类号]R197[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)05(c)-120-03 医疗保险制度是国家医疗卫生体制“三项改革”之一,是通过立法而强制实施的一项社会保 障制度,涉及到广大参保群众的切身利益,关系到社会和谐发展和稳定。医院处在医保改革的 最前沿,承担着提供医疗服务和控制医疗费用两大任务,医保改革的各项规定只有通过医院的 贯彻落实,才能最终实现医保的初衷,达到医保改革的目的[1]。广州医保政策自 2001 年实施 以来经过医院、医保中心和患者三方的共同努力,医保的各项政策得到了较好的落实。但随着 医保覆盖面的不断扩大,各种医保新政策的不断出台,作为医疗服务提供方的医院在医保管理 过程中也不断会出现各种新矛盾和新问题。 我院是三级甲等医院,也是最早成为广州市医保定点医疗机构之一,经过多年医保管理的 实践,遇到了不少困难,但也积累了一定的管理经验和体会。本文拟就相关问题并结合我院的 一些具体做法进行简要的探讨。 1 医保管理中面临的困难 1.1 医保政策培训难以做到人人过关 医保工作开展的好坏,会直接影响到医院未来的生存和发展。医保工作是一项政策性非常 强的工作,且涉及到医疗过程的方面,这就要求所有医务人员都必须熟练掌握和执行医保政 策。但由于现行医保的政策比较复杂,且不断有新的医保政策出台,加上医务人员日常工作非 常繁忙,因而医保政策培训难以及时到位。如何让每一个医务人员及时准确地学习领会医保的 各种政策特别是新政策,这是做好医保管理和政策执行的前提。 建议采取全面培训和分层次培训等相结合的方法,加强全院医护人员医保政策培训,最终 达到全员培训的效果。 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 1.1.1 定期组织全院范围内的医保政策培训每逢新的医保政策出台时要求全院人员参加培 训;定期邀请医保中心人员前来为全院医务人员进行医保政策培训。 1.1.2 利用各种渠道方便医务人员得到医保政策的相关资料如将有关医保政策基本知识的 文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册,所有医务人员人手一册;还用电子版的形式 挂在医院的行政网上,方便医务人员查阅;在每期院内期刊《医讯》上设有固定版面专门刊登 医保政策及相关内容。 1.1.3 实行各科医保专员制度各临床科室指定医生、护士各一名作为医保专管员,不定期 组织医保专管员进行培训,确保专管员领会医保政策,吃透精神,监督各自科室医护人员按照 医保政策为参保人员提供优质的服务。 1.1.4 开展针对性强的专项培训如开展针对性强的专项培训:如居民医保门诊药费的费用 控制主要涉及儿科、急诊科等,因此对儿科及急诊科等医务人员进行专项培训;对肿瘤、心脏 介入、血透等实行单病种结算和管理的,要组织相关科室和医务人员分别进行相关培训。 1.1.5 做好特定医务人员的培训首先要做好医院领导的医保政策培训。对于医保新出台的 政策和要求,医保办工作人员除及时向主管院长汇报外,还利用医院院长办公会议的时间向全 体院领导和党委委员讲解,使院领导班子成员能够了解最新的医疗保险政策,从而能实施有效 正确的管理决策。由于老专家特别是退休返聘的老专家,他们门诊患者很多,但参与集体培训 的机会少,所以应采用个别辅导的方式,确保医保政策的执行全面覆盖,避免遗漏与差错。还 要做好进修生和实习生上岗前的医保政策培训。 1.1.6 下科室培训医保办的工作人员参加每周一次的院长行政查房,利用科室每天早上交 班时间(人员最集中的时候),检查医务人员医保政策掌握和执行情况,并将在平时检查中出 现的问题通报给科室。 1.2 医保患者出院难 目前广州各大医院都不同程度存在医保患者出院难的情况,医保患者的平均住院天数较其 他患者长的情况。按照国家的有关规定,为了保证医疗资源的合理配置和合理使用,三级大医 院主要收治各类急危重症和疑难杂病,而病情较轻或稳定的患者应在一、二级医院诊治。平均 住院天数也是考核三级大医院的重要指标之一。医保患者在疾病达到出院标准后又找各种理由 拖延出院,导致很多病情重确应入院的患者又因医院无空床而不能及时入院治疗。这就造成了 国家医疗资源的浪费,由于大医院的床位数也相对有限,过多病情稳定的患者不出院也会耽误 真正有需要抢救治疗的危重患者的救治。患者拒不出院的原因很多,其中主要原因有:一方面 患者及家属缺乏医学常识,不能正确理解疾病发展的过程,往往在出院标准的问题上与医生意 见不统一;另一个方面,由于住院医保患者医保三大目录范围内的药品和诊疗项目主要由医保 费用支付,一些晚期肿瘤、中风等生活不能自理的患者,家属宁可将其放在医院也不愿意接回 家,所以就造成大医院医保患者出院难的现象。医保政策中虽有规定:对于符合出院标准而患 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 者又不愿出院的医保患者,自医生开出院医嘱后的第二天患者仍不出院的按自费处理。但一些 医院担心转自费后,患者会恶意欠费而不敢轻意采用这项政策。 目前对符合出院标准又拒不出院的患者,医院苦无良策;医保政策对此类医保患者也缺乏 有效的制约机制。为缓解此问题对医院造成的压力,医院方面因应加强对医保患者进行健康知 识宣教,争取患者的理解。医保管理部门应会同卫生管理部门制定统一的出院标准,使医务人 员有章可循。目前,医保管理部门对医院执行医保政策有较好的管理措施,但对违反相关规定 的参保人缺乏应有的制约机制。参保人违反医保政策的成本很低,造成了


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